Медицинское обеспечение подростков в странах Восточной Европы и Центральной Азии. История и современность

Первая попытка организовать охрану здоровья подростков в школах была предпринята  в 1884 г. ассоциацией школьных медицинских работников Англии. Однако основателем подростковой медицины и психологии считают американского ученого Грэнвилла Холла (Granville Stanley Hall). В  1904 г. появилось его двухтомное руководство «Adolescence» объемом 1300 страниц, рассматривающее медицинские, психологические и социальные проблемы молодых людей от 14 до 24 лет.

Первая российская трактовка понятия подросток относится к 1725 г. и была связана с необходимостью выделения на законодательном уровне категории несовершеннолетних, которых уже можно было привлекать для работы на фабриках и заводах. В «Полном своде Законов Российской империи» имеется запись о том, что дети низших и рабочих чинов Уральских горных заводов с 15 лет, а Алтайских заводов – с 12 до 18 лет называются подростками, а по достижении 18 лет зачисляются в разряд полных работников.

Охрана здоровья подростков в СССР

В первые годы советской власти в России понятие подросток также существовало только в рамках трудового права. Однако государство взяло на себя охрану здоровья детей и подростков, возложив эти функции на школьно-гигиенический отдел Народного комиссариата просвещения. С 1918 г. школьно-гигиенический отдел, переименованный в отдел охраны здоровья детей и подростков,  перешёл в ведение Наркомата здравоохранения. Декретом от 16 октября 1918 г. было определено, что все учащиеся школ должны находиться под постоянным (диспансерным) наблюдением врача. В марте 1919 г. состоялся первый съезд по охране здоровья детей и подростков, который основное внимание уделил вопросам охраны здоровья школьников и определил профилактическое направление как ведущее.

В сентябре 1921 г. Совет Народных Комиссаров РСФСР утвердил Положение об охране здоровья детей и подростков. В нем были определены обязанности Народных комиссариатов здравоохранения и просвещения по укреплению здоровья подростков. Были разграничены обязанности в вопросах охраны здоровья и воспитания между Наркомздравом и Наркомпросом РСФСР. Декретом от 13 октября 1922 г. «О врачебном освидетельствовании рабочих-подростков» введены обязательные предварительные и ежегодные периодические медицинские осмотры всех работающих подростков и учащихся школ фабрично-заводского ученичества.

Основным звеном в системе охраны здоровья подростков были детские профилактические амбулатории и пункты по охране здоровья детей и подростков. Они оказывали профилактическую, общеврачебную и специализированную помощь в открытых при амбулаториях кабинетах (фтизиатра, стоматолога, окулиста, психоневролога, специалистов по врачебно-спортивному контролю, профконсультации и др.), проводили работу по обследованию состояния здоровья больших контингентов школьников для выявления наиболее распространённых заболеваний и отклонений в состоянии здоровья, разрабатывали методы их ранней диагностики, лечения и профилактики. Особое внимание придавалось здоровью трудовых резервов. Для этих целей вводились должности врачей по охране здоровья подростков и была развернута сеть профессиональных консультаций. Первый опыт медицинского обеспечения подростков показал важнейшую роль социального компонента в обеспечении здоровья подрастающего поколения.

В 1936 г. вместо детских профилактических амбулаторий и пунктов по охране здоровья детей и подростков были созданы детские поликлиники. Функции по медицинскому обслуживанию подростков, профотбору и профориентации были переданы в лечебно-профилактические учреждения для взрослых. В годы Великой Отечественной войны в июне 1944 г. Минздрав СССР утвердил «Положение о подростковых кабинетах в поликлиниках и амбулаториях», а также о республиканских (краевых, областных) организационно-методических центрах.

В послевоенные годы отмечалось расширение сети подростковых кабинетов. В декабре 1955 г. приказ Минздрава СССР № 282-м обязал ввести для обслуживания подростков 15–18 лет, работающих на предприятиях, и учащихся профессионально-технических училищ (ПТУ) ставку 1 врача на 1500 подростков или 0,5 должности врача на 750 подростков в поликлиниках, медико-санитарных частях и центральных районных больницах для взрослых. Были организованы городские подростковые кабинеты, выполнявшие методические функции.

В 1963 г. при поликлиниках, крупных промышленных предприятиях, производственно-технических училищах были организованы подростковые кабинеты, медицинский персонал которых обеспечивает лечебно-профилактическое обслуживание старших школьников, учащихся технических училищ и подростков, работающих на производстве. С этого времени на главных врачей административных территорий была возложена персональная ответственность за здоровье подростков. В 1982 г. приказом Минздрава СССР № 999, а позже приказом № 16 в 1994 г. был подтвержден врачебный штатный норматив: 1 подростковый врач-терапевт на 1500 подростков, проживающих или обслуживающихся в учебных заведениях в зоне деятельности поликлиники. Кроме этого были определены штатные нормативы для фельдшерских здравпунктов ПТУ (1 должность фельдшера на 500 учащихся) и техникумов (1 должность фельдшера на 800 учащихся).

В начале 80-х Минздрав СССР значительно улучшил систему охраны здоровья подростков страны. Была нормативно разработана система ежегодных профилактических осмотров и диспансерного наблюдения. Определенными льготами наделялись юноши-призывники. Подростковые кабинеты работали по территориально-цеховому принципу, выполняя комплекс лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий среди подростков, проживающих или работающих в зоне деятельности поликлиники, а также среди учащихся учебных заведений систем начального (училища) и среднего (техникумы) профессионального образования, расположенных в зоне деятельности поликлиники. В крупных поликлиниках были сформированы терапевтические подростковые отделения.

Была начата подготовка врачей для работы в подростковых кабинетах на специально созданных кафедрах институтов усовершенствования врачей в Харькове, Ленинграде и Москве. Функционал советского подросткового врача предусматривал необходимость его активного сотрудничества с педсоветами учебных заведений, администрацией предприятий, на которых работали подростки; общественными организациями, структурами исполкомов, комиссиями по делам несовершеннолетних, военными комиссариатами и пр., то есть  требовалось широкое межведомственное взаимодействие.

Система охраны здоровья подростков, созданная в первые годы советской власти, исходя из социальных потребностей подрастающего поколения и общества, с разной степенью эффективности выполняла свою функцию. Не только у врачей, но и у руководителей лечебно-профилактических учреждений и даже органов здравоохранения нередко отсутствовало четкое представление о задачах медицинского обеспечения подростков, правах и обязанностях подросткового врача. В связи с этим подростковый врач нередко выполнял не свойственные ему функции, а организация его деятельности не всегда была рациональна.

В системе здравоохранения не было специалиста, равного подростковому врачу по широте и объему решаемых задач. Поэтому часть его функциональных обязанностей «пересекалась» с функциями работников Госсанэпиднадзора, врачебно-физкультурного диспансера, медицинской комиссии военкоматов, органов социальной защиты. Совпадали обязанности педиатра, школьного и подросткового врача в медицинском обеспечении учащихся 9–11 классов средней школы.

Все годы существования советского государства медицинская помощь подросткам оказывалась однобокой. Приоритетным было медицинское обеспечение трудовых и оборонных ресурсов, но при этом забывали о необходимости охраны здоровья девушек.

Охрана здоровья подростков в странах ВЕЦА

После распада СССР в странах ВЕЦА сложились три модели оказания медицинской помощи подросткам: сохранение специальных служб подростковых врачей, передача подростков под наблюдение педиатров в детских поликлиниках и медицинская помощь подросткам в системе врача общей практики. Сегодня реформа и возрождение подростковой медицины становится актуальной задачей общества.

С 2000 г. при поддержке ЮНИСЕФ в странах ВЕЦА, начиная с России, интенсивно развивалась новая форма медико-социальной помощи подросткам – клиника, дружественная к молодежи (КДМ). Это учреждение, оказывающее комплексную медико-психолого-социальную помощь по проблемам сохранения здоровья, обусловленным спецификой подросткового возраста. Сегодня такие клиники развиваются практически во всех странах региона. Практика показала их высокую востребованность у подростков.

Беларусь

С целью совершенствования медицинской помощи подросткам в 2003 г. в Беларуси началась передача подросткового населения из взрослых поликлиник в детские для наблюдения подростков до достижения ими 18 лет одним врачом. Продление возраста наблюдения в педиатрической службе до 18 лет позволило сохранить структуру поликлинического и стационарного детского здравоохранения. В том же 2003 г. в рамках совместного проекта Комитета по здравоохранению Минского горисполкома и ЮНИСЕФ в г. Минске была создана служба, дружественная подросткам, одним из основных структурных подразделений которой стали центры, дружественные подросткам (ЦДП). В 2003 г. такие центры были открыты на базе трех детских амбулаторно-поликлинических учреждений, расположенных в районах города, где были наиболее остро выражены подростковые проблемы. Среди первых центров – центры «Доверие», «Успех»,  и «Юниск». В настоящее время в Минске действует 8 центров, дружественных подросткам, в Минской области – 23 центра, и еще 18 центров работают в Витебской, Брестской, Гродненской, Гомельской и Могилевской областях. Адреса и контакты всех 49 центров можно найти на сайте Информационно-методического ресурсного центра по развитию ЦДП «Ювентус».

Казахстан

В 2004 г. Национальный центр проблем формирования здорового образа жизни (НЦПФЗОЖ) и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) инициировали создание новой медико-социальной службы для молодежи под названием «молодежный центр здоровья» (МЦЗ). Правительство Республики Казахстан и представители местной исполнительной власти поддержали эту инициативу, и в настоящее время в Казахстане открыты и успешно работают 87 молодежных центров здоровья во всех областях страны.

Деятельность центров основывается на Распоряжении Премьер-Министра Республики Казахстан от 9 августа 2006 г.  № 225-р и приказа Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 19 октября 2006 г. № 491 «О внедрении услуг, дружественных  к молодежи». В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 г. № 238 «Об утверждении типовых штатных нормативов организаций здравоохранения» в молодежных центрах здоровья прием ведут гинеколог, уролог, дерматовенеролог, психолог, юрист. Для организации досуга молодежи и подростков в МЦЗ функционируют компьютерный класс, тренажерный зал, телефон доверия, комната досуга по интересам молодежи. Все это создает предпосылки для обращения подростков и молодежи в МЦЗ на основе принципов добровольности, доступности, доброжелательности, доверия.

Организационно-методическую помощь действующим молодежным центрам здоровья оказывает Национальный центр проблем формирования здорового образа жизни.

Кыргызстан

В 2006 году были разработаны стандарты и положение об услугах дружественных к молодежи и был открыт первый кабинет, оказывающий такие услуги. В 2007 году была открыта первая клиника, дружественная к молодежи. В настоящее время функционирует 14 клиник в разных регионах страны. Разработан инструмент оценки качества услуг клиник, но процесс аккредитации еще не начат. Функцию методического и ресурсного центра по развитию клиник, дружественных к молодежи, выполняет общественное объединение «Альянс по репродуктивному здоровью».

Республика Молдова

С целью расширения доступа подростков и молодежи к медицинской помощи, отвечающей их особым возрастным потребностям, в 2001–2002 гг. в Республике Молдова был начат процесс формирования услуг здравоохранения, дружественных к молодежи (УЗДМ). При поддержке ЮНИСЕФ к концу 2002 г. были открыты 3 пилотные клиники, дружественные к молодежи. В 2004–2005 гг. при поддержки Глобального Фонда и ЮНИСЕФ была создана сеть из 12 клиник. В 2007 г. все 12 клиник стали подразделениями существующих государственных медицинских учреждениях, а с 2008 г. национальная кампания медицинского страхования начала целевое финансирование клиник, дружественных к молодежи. В настоящее время во всех районах и муниципалитетах Республики Молдова действуют 37 клиник – центров здоровья дружественных к молодежи (ЦЗДМ).

Все ЦЗДМ,  за исключением одного, который действует на базе частной клиники, являются структурными подразделениями государственных медицинских учреждений первичной медицинской помощи. Все ЦЗДМ организуют свою деятельность в соответствии со стандартами качества УЗДМ и нормативами деятельности ЦЗДМ, рекомендованными Министерством здравоохранения Республики Молдова. В настоящее время более 15% молодежи Молдовы в возрасте 10–24 лет имеют доступ к комплексным медицинским и информационно-консультативным услугам, предоставляемым ЦЗДМ.

Методическую помощь в развитии ЦЗДМ в Республике Молдова оказывает Национальный ресурсный центр услуг здравоохранения, дружественных к молодежи, «Неовита», действующий на базе государственного медико-санитарного учреждения «Медико-территориальная ассоциация Рышкань», город Кишинев.

Россия

Идея «дружественного к подросткам и молодежи» медицинского обслуживания появилась в России достаточно давно. В 1993 г. Санкт-Петербургский городской консультативно-диагностический центр «Ювента» стал первой в стране клиникой, занимающейся исключительно охраной репродуктивного здоровья подростков. Вторая подростковая клиника, специализировавшаяся на диагностике и лечении инфекций, передаваемых половым путем, была создана в 1994 г. в Новосибирске под названием «Ювентус».

В 2001 г. Министерство здравоохранения и социального развития РФ издало информационное письмо, в котором на примере деятельности санкт-петербургского центра «Ювента» было рекомендовано дальнейшее распространение опыта работы клиник, дружественных к молодежи, во всех регионах страны.  С этого же времени при поддержке Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) началась реализация полномасштабной программы по внедрению данной модели в регионах России. Сотрудничество международных организаций с федеральными и региональными органами государственного управления и органами здравоохранения и социальной защиты привело к созданию  дружественного к молодежи медицинского сервиса в национальном масштабе.

К настоящему времени в 38 субъектах (67 территориях) Российской Федерации действует около 150 молодежных клиник, 37 из них прошли экспертную оценку и получили звание «клиника, дружественная к молодежи».

Координацию деятельности российских КДМ осуществляет Учебно-методический центр по развитию КДМ, созданный при поддержке ЮНИСЕФ при кафедре педиатрии и детской кардиологии педиатрического факультета Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

Указом Президента РФ от 1 июня 2012 г. № 761 была утверждена Национальная стратегия действий в интересах детей на 2012–2017 гг., в которой предусматривается развитие подростковой медицины и клиник, дружественных к детям и молодежи.

Подготовка и переподготовка специалистов для работы в КДМ проводится на кафедре педиатрии и детской кардиологии педиатрического факультета СЗГМУ имени И. И. Мечникова, город Санкт-Петербург.

Таджикистан

Первые молодежные медико-консультативные отделения (ММКО) были развернуты в 2007 году на базе центров репродуктивного здоровья и кожно-венерологических диспансеров в  трех городах – Душанбе, Исфаре и Турсун-заде. В 2010 г. было разработано и утверждено Приказом Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан от 1 февраля 2010 г. № 41  национальное положение по расширению услуг, дружественных к молодежи в возрасте от 10 до 24 лет, на базе учреждений первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

С целью минимизации переренаправления молодых людей в различные службы здравоохранения, все ММКО предоставляют комплекс услуг по профилактике, первичной диагностике и лечению проблем в области репродуктивного здоровья, в том числе, ИППП, а также услуги по консультированию и тестированию на ВИЧ, оказывают психологическую и юридическую помощь.

В настоящее время во Таджикистане работает 21 молодежное медико-консультативное отделение. Все отделения прошли сертификацию согласно стандартам и рекомендациям ВОЗ 2012 г., одобренных в 2013 г. Министерством здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, и имеют статус «услуг, дружественных молодежи».

Методически-организационный мониторинговый центр ММКО функционирует на базе Национального центра репродуктивного здоровья и Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан. Усилиями ведущих местных специалистов и при поддержке международных экспертов ЮНИСЕФ, ВОЗ и ЮНФПА проводится подготовка и переподготовка кадров по предоставлению основного пакета «услуг, дружественных молодежи» согласно рекомендациям ВОЗ.

Украина

В 1998 г. при детской клинической больнице № 6 города Киева было открыто отделение медико-социальной помощи подросткам, а во Львове при городской клинической больнице №1 им. Князя Льва был сформирован городской медико-информационно-консультативный центр «Подросток и семья». Так в Украине началось создание медико-социальных служб, дружественных к подросткам.

В поддержку развития новой формы оказания медико-социальной помощи подросткам были изданы нормативные документы:

• Совместный приказ Министерства Украины по делам семьи, молодежи и спорта и Министерства здравоохранения Украины от 17.04.2006г. № 1209/228 «Об утверждении Порядка взаимодействия центров социальных служб для семьи, детей, молодежи с учреждениями здравоохранения по оказанию медицинской помощи и социальных услуг детям и молодежи»;
• Приказ Министерства здравоохранения Украины от 02.06.2009 г. № 382 «Об утверждении Временных стандартов оказания медицинской помощи подросткам и молодежи»;
• Приказ Министерства здравоохранения Украины от 02.06.2009 г.№ 383 «Об усовершенствовании организации оказания медицинской помощи подросткам и молодежи»

В настоящее время во всех регионах Украины работает 147 клиник, дружественных к молодежи, из которых 99 прошли аккредитацию и получили сертификат «клиники, дружественной к молодежи».

Организационную и методическую помощь клиникам в их деятельности и при аккредитации оказывают созданный при поддержке ЮНИСЕФ методически-организационные мониторинговый центр Национальной детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ»  (г.Киев) и 10 региональных методически-организационных мониторинговых центра.

Подготовка и переподготовка специалистов для работы в КДМ проводится через тренинги, которые организуют методически-организационные мониторинговые центры, а также через учебу на кафедре подростковой медицины Харьковской академии последипломного обучения (ХМАПО), кафедре детских и подростковых болезней Национальной академии последипломного обучения (НМАПО) им. П. Л. Шупика и на факультете последипломного образования Донецкого Национального медицинского университета (НМУ) им. М. Горького.